De technieken van Opereren Zonder Snijden moeten landelijk de norm worden

door | mei 7, 2020 | 0 Reacties

Voor een studieopdracht moesten Noortje Gabriels, Floris Dijkstra en Julia de Wit, drie Leidse geneeskunde studenten, een innovatie binnen de zorg analyseren. Zij kozen Opereren Zonder Snijden en schreven een prachtig artikel over het belang van weinig invasieve behandelmethoden en personalized medicine en de noodzaak tot brede invoering van deze technieken voor kankerpatiënten in Nederland (en daarbuiten). Zeer interessant en mooi geschreven dus dit willen we graag met jullie delen!


“De technieken van Opereren zonder Snijden moet landelijk de norm worden”

De Aanleiding
In Nederland zijn er ongeveer 770.000 mensen die vechten tegen kanker of kanker hebben gehad. De strijd tegen kanker is meedogenloos. Het bestaat onder andere uit chemotherapie, radiotherapie en chirurgie, wat vaak gepaard gaat met lange ziekenhuisopnames en veel pijn. In het verleden was men vooral gericht op oerleven, hoe en met welke gevolgen maakte niet uit. Tegenwoordig is de invloed op de kwaliteit van leven veel belangrijker bij het beslissen over een behandeling. Met deze gedachten zijn er naar manieren gezocht om de kwaliteit van leven tijdens en na een behandeling te verbeteren.

Momenteel vindt er in de operatiekamers een verschuiving plaats, waar open procedures plaats maken voor minimaal invasieve behandelingen. Veel operaties worden tegenwoordig laparoscopisch gedaan, waar vroeger voor een open benadering werd gekozen. De reden voor deze verandering is dat een laparoscopische benadering minder complicaties met zich meebrengt en een mindere lange hersteltijd heeft voor de patiënt. Dit principe ligt ten grondslag aan het nieuwe Opereren Zonder Snijden. “Het moet toch slimmer en minder invasief kunnen met de huidige, snel ontwikkelende moderne technologie op het gebied van interventie radiologie in het achterhoofd”, was de gedachte bij onder andere Maureen Visscher, bestuurslid en casemanager bij Opereren Zonder Snijden en bij Jan de Vries, interventieradioloog aan het VUmc Amsterdam.

Het Probleem
Kanker heeft een hoge ziektelast. Volgens het RIVM staat longkanker op de zesde plaats op de ranglijst van ziektes met de meeste ziektelast. Maar ook dikkedarmkanker en borstkanker staan in de top vijftien. Ziektelast wordt hier bepaald aan de hand van de jaren verloren door vroegtijdige sterfte aan de ziekte en jaren geleefd met de ziekte, rekening houdend met de ernst van de ziekte Een grote oorzaak van de hoge ziektelast is onder andere de vorm behandeling. Zoals eerder beschreven bestaat de huidige behandeling van kanker onder andere uit chemotherapie, radiotherapie en chirurgie. Dit brengt echter veel bijwerkingen en complicaties met zich mee. Een aantal veel voorkomende bijwerkingen van chemotherapie zijn bloedarmoede, bloedingen, verminderde conditie, diarree of obstipatie, haaruitval, infecties en koorts, misselijkheid en overgeven2. Zo zijn er nog veel meer bijwerkingen die allemaal de kwaliteit van leven verminderen. Een manier om deze bijwerkingen te verminderen, waar ze bij Opereren Zonder Snijden gebruik van maken, is om de chemotherapie lokaal te geven.

Daarnaast wordt er op dit moment vaak gekozen voor open chirurgie om de tumor te verwijderen. De complicaties die hierbij kunnen optreden zijn onder andere nabloedingen, infecties en verstoorde wondgenezing3. De kans op deze complicaties worden sterk verminderd door te kiezen voor een minimaal invasieve operatie. Ook daalt de gemiddelde opnameduur van een patiënt bij het gebruik van minimale invasieve beeldgestuurde interventies, tot zelfs één dag. Hierdoor kan de patiënt eerder naar huis en herstellen in zijn eigen vertrouwde omgeving, wat de kwaliteit van leven sterk verbetert.

Het Doel
Opereren Zonder Snijden is een stichting die zich bezighoudt met het breed invoeren van weinig invasieve behandeling bij kankerpatienten. Behandelingen waarbij het volledig opensnijden van de patiënt verleden tijd is. Hierbij moet men denken aan behandelingen met naalden of behandelingen waarbij via de bloedbaan kleine instrumenten ingebracht worden die heel lokaal hun taak kunnen uitvoeren. Om dit allemaal heel precies te kunnen coördineren, wordt de plek van de tumor met het omliggende weefsel in kaart gebracht via diverse beeldschermen die in een operatiekamer hangen. Zo kan de arts precies zien waar de techniek toegepast dient te worden. Op deze manier wordt alleen ingewerkt op het “zieke” weefsel van de patiënt. Gezond, omliggend weefsel wordt zo veel mogelijk gespaard. Doordat de methode van Opereren Zonder Snijden zowel minimaal invasief is, immers slechts enkele kleine sneden worden gemaakt, als heel lokaal, ondervindt de patiënt minder complicaties van de behandeling en zal hiermee de kwaliteit van leven tijdens en na de behandeling beter zijn. Dit is dan ook een belangrijk doel van deze manier van werken, het minder schaden van de patiënt4. Op deze manier wil Opereren Zonder Snijden de best passende behandeling voor kankerpatiënten bieden.

Met deze best passende behandeling wil Opereren Zonder Snijden niet alleen een betere kwaliteit van leven voor de kankerpatiënt bereiken, maar ook dat de overlevingskans voor de patiënt verbeterd. De nieuwe, minimaal invasieve behandelingen, moeten effectiever zijn dan het huidige beleid. Voorbeelden van dit soort methoden die nu al lokaal zijn ingevoerd, zoals de behandeling van leveruitzaaiingen in het UMC Utrecht, zijn bewezen beter dan de open chirurgische ingrepen5. “In specifieke gevallen biedt het zelfs volledige genezing met behoud van kwaliteit van leven”, vertelt Maureen Visscher, bestuurslid bij Opereren Zonder Snijden. “Daarom willen wij patiënten de eerste keus bieden op het gebied van deze behandelingen”.

Dit doet Opereren Zonder Snijden via hun eigen specifieke methode, aangezien deze manier van behandelen nog niet standaard is. Via hun eigen website, www.opererenzondersnijden.nl, brengen ze patiënten rechtstreeks in contact met een team van behandelaars uit universitaire ziekenhuizen en enkele gespecialiseerde algemene centra die kennis hebben van en ervaring hebben met deze innovatieve behandelmethodes. Hiermee wordt een unieke plek gecreëerd waar patiënten de ruimte hebben te kiezen voor een innovatieve, betrouwbare behandeling van kanker waarbij kwaliteit van leven voorop staat. Door op deze manier de patiënt een keuze te geven, kan de behandelvorm beter aansluiten bij de wens van de patiënt.

Op de lange termijn heeft Opereren Zonder Snijden de missie om in de aankomende 10 jaar het principe van minimaal invasieve behandeling in ziekenhuizen in heel Nederland, en zo mogelijk ook wereldwijd op de kaart te zetten. Zo hoopt Opereren Zonder Snijden een toekomst tegemoet te gaan van kankerbehandelingen op maat, ook wel “personalized medicine” genoemd.

Middels deze notitie hopen wij landelijk meer aandacht te kunnen trekken voor deze fantastische organisatie. Laat het een hulpmiddel zijn om in de komende 10 jaar het doel te kunnen bereiken van Opereren Zonder Snijden om minimaal invasieve behandelingen voor kankerpatiënten de standaard te maken.

Het Resultaat
Het belangrijkste resultaat van de stichting Opereren Zonder Snijden is eigenlijk al genoemd. De manier van behandelen volgens Opereren zonder Snijden is effectiever, minder invasief, verbeterd de kwaliteit van leven voor de patiënt en bespaard kosten gelet op de ziekenhuisopname duur.

Aangezien de behandeling minder invasief is, worden patiënten minder ziek door de behandeling. Patiënten zullen minder lang in het ziekenhuis liggen, waardoor sneller bedden vrijkomen voor nieuwe patiënten. Daarnaast zullen de kosten voor de zorgverzekeraar en het ziekenhuis aanzienlijk lager zijn. Een dag in het ziekenhuis liggen kost gemiddeld 800 euro6. De gemiddelde opnameduur bij een open leveroperatie, wat nu vaak de behandeling is bij een levercarcinoom, is 5 tot 7 dagen7. Met de nieuwe minimaal invasieve behandeling wordt dit gereduceerd tot gemiddeld 1 dag, dit scheelt enorm in de kosten6

Ter verduidelijking van hoe de behandelingen minder invasief zijn volgen hieronder enkele voorbeelden van zulke behandelmethoden met geboekt resultaat die in Utrecht kleinschalig gebruikt worden8.

Een eerste voorbeeld van een nieuw ontwikkelde minimaal invasieve behandeling is lokale chemotherapie voor leveruitzaaiingen. Bij deze behandeling wordt een katheter in de leverslagader gebracht. Met behulp van beeldvorming wordt de katheter precies op de plaats van de tumor geplaatst. Via deze katheter wordt lokaal chemotherapie toegediend. Op deze manier komt de chemotherapie voornamelijk bij de tumor waardoor de tumor de volledige dosis krijgt en de rest van het lichaam er niet mee belast wordt. Deze techniek wordt trans-arteriële chemo-embolisatie (TACE) genoemd. Op deze manier worden de bijwerkingen verminderd en is de effectiviteit van de behandeling groter, aangezien de tumor direct de volle dosis krijgt.

Een andere techniek waar ze bij Opereren zonder snijden gebruik van maken is ultrageluid. Met het gebruik van ultrageluid kan door de huid de tumor van een patiënt worden weggebrand. Tijdens een speciale MRI scan, de MRI-HIFU scan, wordt de tumor goed in beeld gebracht en worden de geluidsgolven gefocust op een brandpunt. Op deze manier kan een tumor worden weggebrand zonder dat de huid moet worden opengesneden. Deze behandeling vervangt een operatie en verkleint hiermee de kans op complicaties en zorgt voor een versnelde hersteltijd.

Ook de invoering van de zogenaamde ‘’irreversible electroporatie’’ (NanoKnife), waarbij kankercellen gedood worden met behulp van elektriciteit. Ook deze methode vervangt dus een operatie waarbij volledig opensnijden nodig is. Deze methode werd in 2012 in Nederland ingevoerd door een van de twee meest vooraanstaande artsen van Opereren Zonder Snijden, Martijn Meijerink. Meer onderzoek naar het gebruik van stroompulsen om tumoren uit te schakelen wordt nog onder zijn leiding verricht.

Heel nauwkeurig kunnen bestralen van een tumor is met nieuwe beeldvormingstechnieken ook mogelijk. Een zogenaamde MRI-Linac kan tijdens een behandeling zo exact de locatie van de tumor laten zien, dat lokale bestraling mogelijk is9.

Als kanttekening dient gezegd te worden dat zulke positieve resultaten enkel nog geboekt zijn in een paar specifieke kankertypes, namelijk bij leverkanker, uitzaaiingen in de lever, NET-kanker, prostaatkanker, schildklierkanker, en bij pijnbestrijding bij uitzaaiingen in de botten 9.

Deze succesvolle nieuwe behandelmethoden worden helaas nog slechts in enkele Nederlandse ziekenhuizen toegepast. Voorop hierbij staan het VU medisch centrum en het Antoni van Leeuwen ziekenhuis, beiden gevestigd in Amsterdam, en het UMC in Utrecht. Enkele andere ziekenhuizen lijken al enige van de minimaal invasieve technieken over te nemen, maar zijn nog niet volledig over naar minimaal invasieve kankerbehandelingen. Het overgrote deel van de ziekenhuizen maken nog geen gebruik van deze nieuwe technieken, ondanks dat sommige technieken al breed inzetbaar zijn.

Gezien alle positieve resultaten van Opereren Zonder Snijden verbaast ons dit zeer, en daarom pleiten dan wij ook voor een versnelling van de invoeringen van deze behandelvormen in tenminste alle nationale ziekenhuizen.

De Benodigde middelen, financiën en menskracht
Om over te stappen naar minimaal invasieve behandelingen zijn er verschillende onderdelen nodig. Allereerst is er meer beeldvormende apparatuur nodig. Aangezien de minimaal invasieve behandelingen gestuurd worden door beeldvorming zijn er op behandelkamers beeldvormende apparaten, zoals specifieke MRI en CT scans, nodig. Daarnaast moeten medische instrumenten, die nodig zijn voor het uitvoeren van de behandeling, aangeschaft worden. Een voorbeeld hiervan zijn naalden waarmee een tumor aangeprikt kan worden en katheters waarmee lokaal chemotherapie toegepast kan worden.

Bovendien moet er medisch personeel worden opgeleid om de nieuwe technieken te kunnen uitvoeren. Er is echter gemiddeld minder personeel nodig bij de minimaal invasieve behandelingen dan bij open operaties. Bij een TACE behandeling bijvoorbeeld voert een interventie-radioloog de behandeling uit en is er een anesthesioloog nodig voor een plaatselijke verdoving. Dit zijn aanzienlijk minder mensen dan bij een operatie, waar een heel operatieteam nodig is.

Vervolgens is er geld nodig om dit te kunnen financiëren. Het aanschaffen van nieuwe apparatuur en het opleiden van personeel zal geld kosten. Echter, zal dit alleen in de beginfase geld en tijd kosten. Nadat de apparatuur is aangeschaft en het personeel is opgeleid, kunnen de kosten terug worden verdiend door de lagere zorgkosten.

Zoals het eerder genoemde resultaat zullen patiënten minder lang in het ziekenhuis liggen en hierdoor zullen de zorgkosten dalen. Daarnaast zijn er minder mensen nodig en duren deze beeldgestuurde interventies korter dan operaties.

Het laatste onderdeel wat nodig is om grootschalig minimaal invasieve behandelingen in te voeren is meer onderzoek. De nieuwe technieken zijn in sommige gevallen nog niet goed onderzocht. Sommige artsen maken zich zorgen over mogelijk onbekende bijwerkingen van de behandelingen en of de behandelingen wel effectief zijn. Onderzoek naar dergelijke minimaal invasieve behandelingen wordt wereldwijd gedaan. Dit soort onderzoeken gebruikt Opereren Zonder Snijden als inspiratie maar ze doen vooral ook zelf veel onderzoek naar minimaal invasieve kankerbehandelingen om zo zeker te kunnen zijn van de effectiviteit. Er mag immers geen twijfel over de effectiviteit bestaan, enkel dan worden ze ingevoerd. Zo is er voor andere kankersoorten dus nog veel onderzoek nodig. Een van de ”kartrekkende” personen binnen Opereren Zonder Snijden die zich hiermee bezighoudt is de eerdergenoemde Martijn Meijerink, interventieradioloog aan het VUmc. Hier leidt hij het centrum voor beeldgestuurde tumorablatie waar veel laboratoriumonderzoek en klinisch onderzoek wordt gedaan naar minimaal invasieve kankerbehandelingen. Dr. Meijerink is hoofdonderzoeker van verschillende nationale en internationale trials op dit gebied. Hij geeft aan dat er voor nu vooral meer onderzoek nodig is om alle artsen te overtuigen van deze technieken.

De (fictieve) Planning
Voor nu is het vooral belangrijk dat veel patiënten af weten van deze innovatieve behandelopties. Via de site van Opereren Zonder Snijden is het al mogelijk een casus voor te leggen aan de behandelaars en het zo voor patiënten mogelijk te maken een andere optie dan de huidige standaardbehandeling te kunnen kiezen. Echter, is de mogelijkheid hiertoe onder veel patiënten nog niet bekend. Middels deze beleidsnotitie hopen wij de organisatie meer onder de aandacht te kunnen brengen.

Het doel op langer termijn is dat de technieken in meerdere ziekenhuizen mogelijk zijn. Hiertoe zullen de ziekenhuizen vooral gemotiveerd moeten zijn en overtuigd van deze manier van behandelen. De eerste stap naar het invoeren van deze technieken in meerdere ziekenhuizen is het aanschaffen van het beeldvormend materiaal in alle academische ziekenhuizen in ons land. Het zal een investering zijn om de benodigde apparatuur en omscholing te betalen, hierdoor zal dit doel niet binnen een jaar werkelijkheid kunnen worden. De missie van Opereren Zonder Snijden zelf, is om binnen 10 jaar minimaal invasieve kankerbehandelingen de standaard te maken. Voor de kankersoorten waarvoor het nu al mogelijk is, is dit een zeer realistisch doel. Voor het standaard maken van deze methoden voor andere kankertypen is nog een hoop onderzoek nodig. Of dit haalbaar is binnen 10 jaar, durven wij daarom ook geen uitspraak te doen.

Als we nog een stap verder in de toekomst kijken, is de wens om deze minimaal invasieve methoden niet alleen te gebruiken bij kankerpatiënten, maar ook ter vervanging van operaties bij andere ziektebeelden. Wij realiseren ons dat dit nog zeer ver weg is en deze verschuiving in opereren enige tijd zal duren. Desalniettemin is het een mooi streven om naar toe te werken.

Mocht de landelijke invoering van deze, al bestaande, methoden voor specifieke kankersoorten zelfs nog te veel weerstand oproepen, laten we dan in ieder geval de handen ineenslaan om Opereren zonder Snijden mogelijkheden te bieden verder onderzoek naar nieuwe, vergelijkbare behandelmethodes te kunnen doen om zo uiteindelijk te kunnen streven naar minimaal invasieve behandelmogelijkheden voor vele kankersoorten binnen, het liefst, die gestelde 10 jaar. Enkele behandelingen staan daarnaast al in de startblokken, maar kunnen nog niet breed ingezet worden door gebrek aan sluitend onderzoek. Alle hulp bij uitvoering en versnelling van onderzoek zal al van grote waarde zijn. Het is namelijk belangrijk dat patiënten uit verschillende behandelingen kunnen kiezen. Zo kunnen zij samen met de arts een goede keuze maken voor een behandeling die bij de wens van de patiënt past.

Referenties

  1. Ziektelast, cijfers en context, kanker. Volksgezondheidenzorg. Beschikbaar via: https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/kanker/cijfers-context/ziektelast. Geraadpleegd op 25-04-2020.
  2. Chemotherapie. Kanker.nl. Beschikbaar via: https://www.kanker.nl/soorten-behandelingen/chemotherapie/bijwerkingen/bijwerkingen-van-chemotherapie. Geraadpleegd op 25-04-2020
  3. Complicaties, grote buikoperatie. RadboudUMC. Beschikbaar via: https://www.radboudumc.nl/patientenzorg/behandelingen/grote-buikoperatie-laparotomie-bij-kinderen/complicaties. Geraadpleegd op 26-04-2020
  4. Over Opereren Zonder Snijden. Opereren Zonder Snijden. 2019. Beschikbaar via: https://www.opererenzondersnijden.nl/over-ons/. Geraadpleegd op 27-04-2020. Deze info komt ook uit een interview met Ilona Schelle, Inspire2Live.
  5. Interview met Maureen Visscher, bestuurslid en casemanager bij Opereren Zonder Snijden
  6. Interview met Peter Kapitein, Inspire2Live
  7. Leveroperatie. Jeroen Bosch ziekenhuis. 2016. Beschikbaar via: https://www.jeroenboschziekenhuis.nl/sites/default/files/documents/2018-11/CHI-052%20Leveroperatie.pdf. Geraadpleegd op 27-04-2020
  8. Interview met Dr. Maurice van den Bosch, interventie radioloog, aan het UMC Utrecht.
  9. Opereren Zonder Snijden. UMC Utrecht. Beschikbaar via: https://www.umcutrecht.nl/nl/ziekenhuis/behandeling/opereren-zonder-snijden. Geraadpleegd op 27-04-2020

Opereren Zonder Snijden

Wat kunnen we voor u betekenen?
Casus indienenOndersteun OZS